〈實支實付攻略〉理賠可不全然「實報實銷」 三大招教你最佳投保術

鉅亨網 記者陳蕙綾 報導

很多人買了醫療險,一聽到「實支實付」,就聯想到另一個詞—「實報實銷」,以為付了多少醫療費用就可以請領多少,其實不然,公勝保經康盛事業部經理康秀玲表示,要投保實支實付時要注意三大重點,包括:保費、住院醫療費用總上限、協議比照認定,這將會牽動到理賠問題。

康秀玲表示,其實,每家保險公司的「實支實付」都有分等級,一般用「計畫一」、「計畫二」等等稱之,每個等級都有不同的給付上限,一般包含三大類:1、病房費;2、手術費;3、住院醫療費(俗稱雜費);這三大類都依投保計畫有其限額,憑醫院收據及購買等級上限來給付。

康秀玲表示,不管在健保實施前,或實施後,實支實付醫療險一直都很受大眾青睞,尤其醫療科技發展飛快,但許多新技術不是尚未納入健保給付中,就是只支付一部份,或者,醫療過程中,健保對「用藥」也是諸多限制。舉例來說,像目前各大醫院力推的「達文西手臂手術」,或是目前癌症治療盛行的標靶藥物,有許多種標靶藥尚未列入健保給付,這些支出由於費用頗高,常常超過實支實付的限額,一張實支實付保單不夠支付,許多消費者因應這樣的趨勢,會購買兩個實支實付險提高保險的額度。

不過現在金管會擬限實支實付醫療險只能買「兩家兩張」,因此康秀玲表示,怎麼挑選實支實付險就很重要了,要投保實支實付時要注意三大重點,包括:保費、住院醫療費用總上限、協議比照認定

康秀玲指出,首先,消費者最在意就是保費的問題,年輕時候看不出保費差異,但是 60 歲之後,各家保費的差異就會很大,所以保費支出就是第一個選擇實支實付險的關鍵。其次,住院醫療費用的總上限也是評估重點,而這跟保費就有絕對關係。

最後一個「協議比照」認定最重要,康秀玲表示,實支實付中有關「手術費」的理賠,保險公司依據健保法二部二章七節的手術項目來認定,約定於保單條款中,以列在「外科手術名稱及費用表」為理賠範圍。不過,由於手術日新月異,有些保險公司的認定較寬鬆,沒列入的仍可「協議比照」,對消費者會比較有利。

所謂「協議比照」認定,康秀玲舉例,如果有個病患進行了健保法二部二章七節的手術項目「體外震波碎石術」手術,但是如果遇到醫生在病歷上寫得很簡單,只寫「碎石術」,只因為與健保法的手術項目寫法不同,一般理賠就不會理賠了,但若是「協議比照」認定,則會給予理賠。

康秀玲進一步指出,目前富邦人壽、全球人壽、元大人壽、中國人壽、台灣人壽等都是用協議比照認定,理賠認定上相對寬鬆。

此外,康秀玲表示,投保第二張實支實付險,還要注意保險公司是否可接受副本收據理賠,目前全球、遠雄、新光、台灣人壽等公司,都接受實支實付「副本」理賠,但國泰和富邦人壽,都只接受正本理賠,因此,辦理理賠時,就務必要記得把正本收據留給只收正本的保險公司。

康秀玲表示,實支實付險可因應多數醫療上的需要,尤其現在醫療費用往往高得嚇人,就算有了健保,還是建議可以投保實支實付險,只是一張嫌保額太少、三張嫌保費太高,兩張剛剛好,依個人經濟狀況增加保單數,更能增加支應的範圍。

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