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2024.02.26
逐漸消失的副本實支實付
去年年底保險業再度掀起一波副本實支實付醫療險的搶購熱潮，短短三天內五家接受副本理賠的保險公司宣布停售或收緊投保規則，原因是前一天金管會證實將會進行此類商品的改革，以『損害填補原則』的分攤機制，避免保戶拿到的保險理賠金額遠高過實際醫療費用支出，造成不當得利。
不過金管會立即表示並未限制市場銷售實支實付醫療險，保險局副局長蔡火炎同時說明，此項改革的措施，採取『不溯及既往』，且現行已買的商品保單條款並無損失分攤的規定，所以沒辦法適用在過去的保險商品。
至於大家最關心此項政策執行的時程，目前暫時沒有時間表，還需要找產險、壽險公會來研商。新制上路後，如何建立一套可以讓各家保險公司清晰透明且完善的理賠通報機制，恐需還要一段時日。部分保險公司現況出現實支實付醫療險的商品空窗期，導致保戶在規劃上可能需要透過兩到三家保險公司才能完成保障的需求，保費預算需要再拉高，這可能是保戶更在意的問題。
實支實付醫療險擁有保障可簡單分三大部分：
1.病房費：支付住院費用
2.手術費：支付醫院手術費
3.其他醫療雜費：撇除以上兩項外的必要醫療費用（健保自費項目）
與一般常見商品如終身醫療險、定額醫療險最大差異在於『其他醫療雜費』，隨著醫療科技的進步與二代健保的制度實施下，往往在醫院就醫時常面臨治療方式的選擇：健保給付ＶＳ自費支出。舉例常見的女性子宮肌瘤手術：費用依治療方式差異，費用從幾千元～10幾萬不等，這正是實支實付醫療險在市場的不可取代性。
近15年來，許多保險專家與相關學者一直提倡實支實付醫療險的重要性，成為市場主流熱賣商品，而實支實付理論上等於實報實銷相當符合保險原則，但每一家都有理賠額度上限，若早期規劃的額度過低又不想解舊換新，此時就出現了一個市場缺口，副本理賠實支實付醫療險。
2007年開始，陸續有保險公司開始銷售副本理賠商品，保戶過去若買過正本理賠商品，想要再增加額度最好的方法就是加買副本理賠商品，除了保有過去年輕時健康體況的商品，加買第二家第三家甚至第四、五家同時可獲得多筆理賠金。健康險屬於人身保險，人的健康與生命無法用價值衡量，就先被視為不適用損害填補原則，無論買了幾張，也沒有不當得利的問題。
樹大必有枯枝，市場上開始出現一些怪異風氣，部分人士透過副本理賠商品產生不當利益導致政策不得不調整。2019年調整第一波，限縮一個人最高僅能『三實支』，此政策也大大降低透過保險獲利的不當行為。
相信市場多數保戶皆無利用保險賺錢的想法，而是在醫療科技的進步下擔心額度不足，需要第二、第三家來補強，再者另一問題則是醫療單據外的隱形費用支出，如：請假收入的中斷、營養品的補給、請看護的費用等等，因此保險行銷人員常提及的雙實支、三實支概念就是希望可彌補這類隱形成本。而這樣的概念是否正確是需要討論的，畢竟醫療險就是單純來填補醫療費用上的損失，隱形費用的支出是否可有其他專屬商品來作替代，可供保險公司思考。
若保戶的保單規劃是在15年前甚至20年前，很少看見實支實付醫療險的商品額度超過10萬，當時時光背景在強大健保制度保護下，自費項目通常不多，住院的收據不容易造成經濟上負擔，因此在保單規劃上自然而然不會將實支實付額度擺在優先，而是加強病房費日額與單次手術費的保障。
在二代健保制度實施下，我們來到了2024年，若想再提高額度便需要考量兩大問題，一是健康體況的問題，經過20年身體難免有些狀況，自然提高核保不過的風險。二是保費預算問題，投保實支實付醫療險商品得搭配一個主約，年齡的增加與加上主約的整體保費，都會讓保戶想提高額度時三思而行。
限縮為三實支後，確實讓詐保集團的空間壓縮許多，過去的經驗上容易產生理賠破口的科別是婦產科、醫美、中醫等醫療行為，另外精神疾病住院也是常讓保險公司頭疼，動輒住院就是上百天。實務上利用身體生病行詐保的情況不容易，因為必須實際有醫療行為才能有診斷證明與收據，健保局針對醫生的診斷與使用藥物皆有其標準，拿身體病痛來換取保險金的代價可能太重。
趨勢已轉向損害填補原則，未來保戶在規劃實支實付的商品就必須將『額度』拉高，避免超過家庭經濟能力的醫療負擔找上門，也可透過自負額類型商品補足額度，『張數』將會變成過去式。再者必須提高重大傷病險、癌症險一次金的給付額度，建議至少200萬，才能在遭逢重症風險時勇敢的面對病魔，短期內因為有保險金的支撐暫時毋須考量經濟能力的中斷。最後要注意近年來隨著醫療日漸發達，門診手術的花費逐年提高，若實支實付醫療險商品的門診手術額度低，可透過定額手術險適時補上缺口。最後仍須關注整體保險市場的變化，至少每兩年要重新檢視自己的保單是否符合當下的保障需求。
＊未來醫療險規劃調整重點
1. 拉高單一張的『額度』，或者利用自負額類型商品補足額度
2. 重大傷病險、癌症險一次金額度至少200萬
3. 門診手術的理賠額度要特別注意
4. 不定時關注保險市場的變化調整自己與家人的保單
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