高價自費醫療保險公司「已非」照單全收！避開保險理賠的隱形地雷，哪些觀念該調整？
醫療險主要可以區分為「定額理賠」以及「實支實付理賠」這兩種形式，其中實支實付的保險商品設計基本訴求是一種「在投保的額度內，花多少、理賠多少。」的醫療險，理賠申請的主要文件為診斷證明加上醫療收據，保險公司理賠審核後，會依據收據上的自費項目費用給付保險金。在自費醫療金額日益攀升的大環境下，實支實付型的醫療險或意外險早已經成為醫療保障規劃的必備項目之一。
不知道大家有沒有發現，現在許多醫生在提供民眾治療建議方案時，通常也會詢問是否有買保險？有沒有實支實付險？提供患者可以考慮使用非健保給付的藥品或醫材。我們一般民眾非醫療專業人員，其實難以判斷所謂的必要性以及比較差異，所以在有投保醫療險的情況下，對於醫師所建議的項目基本上接受度都很高。不過，這樣的就醫習慣現在要做些調整了，因為有越來越多的拒賠案例或理賠後新一年度不予續保（此情形適用於不保證續保的商品）的情況，可見高價自費醫療保險公司「已非」照單全收！
為什麼明明是醫師建議的治療，卻會面臨拒賠？無論是患者自身選擇醫療方式時或甚至是投保醫療險前，可以先將以下觀念建立好，較能避免一些因認知所產生的期待落差。
一、 了解保單條款中的關鍵名詞定義以及保障範圍
以最常出現理賠爭議的手術為例，現在手術方式五花八門，是否只要診斷證明上有「...術」的字就能請領手術理賠金？
醫療險商品當中所涵蓋的手術大致可區分為：
- 手術項目表中的手術
- 「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第二部第二章第七節之手術
- 「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」第三部第三章第四節第三項之手術
我們與醫師所討論的手術治療，在健保的邏輯裡它可能被歸類為「處置」而非「手術」，所以保單條款所定義的手術必須符合「2-2-7 」或「3-3-4-3」，假設該治療並不屬於保障範圍內，保險公司未理賠是很正常的，所以投保前以及選擇醫療方式時都需要先詢問清楚。
二、 是「治療所需」還是「過度自費醫療」？
過度醫療的問題同時存在於健保以及商業保險之間，有越來越多的檢查、用藥，以及五花八門的自費項目，像是手術膠體、高濃度血小板血漿PRP、自體單核細胞球純化技術PCP治療、羊膜異體移植、玻尿酸、膠原蛋白敷料、膠原蛋白基質、膠原粉....，為了避免照單全收，看診時我們可以多點詢問了解其必要性，因為保險公司有權只理賠合理且必要的部分。身為服務保戶的第一線，非常能夠了解這其中的難度，但患者本身有知的權益，多點了解，不僅是守護自己的荷包，也是守護自己的健康。
建議大家在醫療決策前先確認保單條款中對手術及保障範圍的定義，並主動與醫師溝通治療的「必要性」 。唯有建立正確的保險觀念，才能避免理賠爭議，真正發揮醫療保險守護健康的價值 。
