面對保險拒賠，先了解原因，再爭取權益

買保險的目的就是在意外事故或疾病發生時，獲得理賠金的幫助與醫療品質的選擇權，避免因突如其來的醫療費用打亂生活。然而，當申請理賠卻遭到拒賠時，許多人第一反應是氣憤甚至遷怒保險公司與保險業務員。

事實上，拒賠並不等於一切結束，關鍵在於 你是否知道原因、了解條款、並掌握正確的申訴與評議程序。

本篇將帶你深入解析常見的拒賠原因，包含法律條文的解讀、實務案例，以及避免爭議的預防方法，幫助你在關鍵時刻爭取應有的權益。

一、常見的拒賠原因與法律依據

1. 投保前的「已存在疾病」

所謂「已存在疾病」，是指在投保前，被保險人已經罹患的疾病或已有相關症狀。

根據《保險法》第 127 條規定：

第 127 條：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。

這條法律的核心意思是：

• 如果你在投保前已有疾病，必須誠實告知保險公司。

• 若故意隱瞞，或因重大過失未據實說明，保險公司可拒絕理賠。

實務上，即使你已誠實告知，保險公司仍可能基於條款中的「既往症不賠」或「除外責任」而拒賠。例如：

• 投保時已知自己患有糖尿病，日後因糖尿病併發症住院，即便當初保單順利生效，也可能不賠。

• 健康告知書上有明確詢問的病史，若填寫「無」，但實際已有診斷記錄，即使不是故意隱瞞，也可能被認定為重大過失。

• 127條和「帶病投保」有密切關係。 如果保險公司能證明被保險人在投保前就已經知道自己有疾病，且故意隱瞞，可能會涉及保險法第64條的據實說明義務，保險公司可以解除契約

真實案例：糖尿病併發症拒賠爭議

案例背景

林先生在 2020 年投保一張醫療險，健康告知書上勾選「無糖尿病」。實際上，他在 2018 年的健檢報告中，血糖數值已經異常，並被醫師提醒「需留意糖尿病風險」，但因為沒有正式領取慢性病處方籤，他認為自己並沒有糖尿病，因此在投保時沒有告知。

事故發生：

2022 年，林先生因糖尿病併發感染住院，醫療費用共計 18 萬元。他依保單申請實支實付理賠。

保險公司拒賠理由：

保險公司調閱病歷後，發現林先生在投保前兩年已有血糖異常紀錄，並有醫師建議控制飲食與追蹤。公司引用保單中的「既往症不賠」條款，以及《保險法》第 127 條「要保人重大過失未據實說明」的規定，認定此為投保前已存在疾病，予以拒賠，並解除契約。

後續處理：

林先生不服，認為自己當時沒有明確診斷，不屬「既往症」。他向保險事業發展中心評議中心提出評議，並附上證明自己當時未接受糖尿病治療的醫療紀錄。

最終，評議結果認定林先生雖有血糖異常，但尚未達糖尿病診斷標準，且無故意隱匿之情形，因此解除契約部分不成立，但保險公司仍可依條款排除「糖尿病及其併發症」的理賠。

案例啟示：

• 誠實告知 是投保的基本義務，即使覺得症狀不嚴重，也應讓保險公司評估。

• 醫療紀錄 是評議與爭取理賠的重要證據，建議保留完整就診資料。

• 「既往症」的判斷，不一定以正式診斷為唯一依據，也可能參考檢驗數據與醫師建議。

💡 重要提醒：

• 坊間流傳的「撐過兩年就能賠」、「有告知就一定會賠」都是錯誤觀念。兩年爭議期是針對解除契約權，不等於既往症會被承保。

• 有些保單會以「批註除外」方式承保，也就是同意投保，但將特定疾病或部位排除理賠範圍。

2. 事故不在條款保障範圍內

保單條款中會明確列出承保的事故範圍。例如：

• 疾病治療並不在一般意外險的保障內。

• 部分醫療險對「手術」有特殊定義，不符合該定義的醫療行為，即使在手術室進行，也不予理賠。

因此，購買保險前務必詳細閱讀保障範圍，並與保險顧問確認是否需要額外加保。

3. 保單停效

若因保費未繳導致保單停效，在停效期間發生的事故，保險公司自然不會理賠。

因此，務必留意保費繳納期限，常見如信用卡繳費的客戶，一段時間後會有信用卡有效期限到期或者已停用原卡的情況，要記得即時更改，以免疏忽。

4. 理賠額度已達上限

每張保單都有理賠上限。以實支實付型醫療險為例：

• 可能限制「每次住院」的給付上限，現在更有『年度總限額』的商品。

• 有的規定需出院滿 14 天後再住院，才能算作另一個住院事件。

這些差異看似細微，卻可能導致金額計算上的爭議。

5. 除外責任

保單條款中會列出特定不承保情境，例如：

• 特定疾病（如先天性疾病）

• 戰爭、暴動

• 被保險人故意行為、犯罪行為

• 非必要性的醫療行為

一旦符合這些條款，即便事故屬實，也無法申請理賠。

6. 批註除外

保險公司會根據被保險人的健康狀況，在保單上加註「特別除外項目」。

例如：「乳房腫瘤相關疾病除外」、「脊椎相關疾病除外」。

這些批註往往被忽略、輕視，卻是拒賠爭議的常見來源。

7. 超過申請時限

多數保險條款要求事故發生後，須在一定期間內提出理賠申請。根據《保險法》第 65 條，理賠請求的真正時效是 兩年。

實務上，萬一真的超過兩年該怎麼辦？若能說明合理原因，保險公司多半有機會予以通融，但仍以真實送件後的結果為準。

二、拒賠後的處理流程

步驟 1：取得書面拒賠通知

• 向保險公司索取紙本文件，作為日後申訴、評議的正式證據。

步驟 2：確認拒賠理由正當性

• 保單條款是否被誤解？

• 業務員是否當初在銷售時有誤導資訊？

• 理賠相關資料是否不足？

步驟 3：選擇溝通途徑

• 透過業務員：若業務員專業且負責，能加速處理，但也有推諉風險。

• 直接聯繫保險公司客服：有錄音紀錄，保障雙方權益。

步驟 4：申訴與評議

• 先向保險公司提出正式申訴。

• 若 30 天內未獲回覆或不滿意，可向 保險事業發展中心評議中心 申請評議，由第三方協助。

三、常見拒賠爭議焦點

1. 意外傷害認定

必須同時符合「外來、突發、非疾病」三要素。診斷書僅描述傷勢，不會認定事故原因，如浴室滑倒、高樓踩空摔下等。

2. 手術範圍認定

微創、門診手術是否符合保單定義，常成爭議點。

3. 非直接療效治療（如目前市場常見的 PRP、膠原蛋白、羊膜因子）

若未被主流醫學認定為必要治療，可能遭拒賠。

4. 住院必要性認定

判斷依據包括健保給付與醫師書面說明。常有保戶自費住院進行治療，都可能有必要性的疑慮。

5. 醫療費用認定

    o 收據上材料費、藥品費金額過高 → 需提供費用明細表。

    o 某些治療與藥物與當次疾病無關 → 保險公司可剔除。

四、預防拒賠的實用建議

• 投保時務必誠實告知病史，並留存健康告知書副本。

• 詳閱條款中的「定義」與「除外責任」。

• 保留所有病歷、收據、影像檢查報告，以備申請理賠使用。

• 若遇到複雜情況，可諮詢專業保險顧問或律師。

五、結論：拒賠不是終點

保險的本質是保障自己與家人，但保障能否落實，取決於你是否了解條款與法律。

拒賠時，千萬別急著放棄，而是要：

1. 冷靜分析原因

2. 掌握法律與條款依據

3. 蒐集並保存證據

4. 善用申訴與評議程序

只要方法正確，有時拒賠甚至能反轉成理賠，並得到保險公司需加計延遲利息，成為一次保障權益的成功案例。