實支實付醫療險又漲價？從亂象到正確投保策略

1. 醫療費用持續上漲

• 醫材、藥品、病房費用年年調漲，健保雖有控制，但自費項目漲幅大。人工髖關節置換手術十年前自費 3 萬元，現在可能超過 10 萬元。
  
  

2. 醫療科技進步 → 自費醫材更多

• 新型人工水晶體、微創手術器材、進口骨釘等，不在健保給付範圍，但患者傾向選擇品質更好的。
  
  

3. 人口老化

• 老年人住院率、手術率、慢性病比例高，賠付次數與金額增加。
  
• 2025 年 65 歲以上人口比例已逼近 20%，且持續攀升。
  
  

4. 理賠成本攀升

• 保險公司必須將保費調整至能覆蓋未來理賠金額的水準，否則長期會虧損。
  

即便保險公司想調漲保費，也必須通過金管會「四項行政指導」：以 3–5 年理賠統計為基礎、提前向保戶說明，並取得不同意時的處理方式、提前 3 個月告知、投保時簽費率調整同意書。因此，普遍策略是 停售舊制、推出新商品、並拉高費率，避免現有保單繼續「吸血」。

1. 過度理賠與重複理賠：

• 市場上仍有在改革前買到多張實支實付的民眾，所以醫療收據可以在 A公司報一次、B 公司再報一次，導致保險公司支出翻倍。
  
  

2. 醫療行為商業化

• 醫院與病人之間「配合」使用較高價自費醫材，甚至醫師主動推薦，因為知道保險可理賠。
  
  
• 膝蓋韌帶手術，醫師開單建議最高價醫材，病人不需自掏腰包，反而覺得「既然保險會賠，當然用最好」。
  
  

3. 醫師開自費項目常態化

• 從理賠件看到，PRP 治療或外泌體療法，一針需萬元以上，若保戶請款，保險公司可能認定「不必要醫療」而遭申訴案件增加；2025 年第一季，「必要性醫療」相關申訴占理賠申訴約 25%（290 件），成理賠爭議首要原因。
  
  

4. 人情理賠與送件灌水

• 業務員幫保戶「盡量塞單據」以增加理賠金額，長期造成保險公司成本負擔。
  
  

5. 保戶心態：「不用白不用」

• 缺乏保險本質概念，把實支實付當成「回本工具」而不是「風險保障」。
  
  

1. 精算模型更新

• 初期設計商品時，醫療費用、使用頻率都比現在低，導致原始保費過低。

• 精算單位重新評估風險後，必須漲價才能維持收支平衡。

2. 損失率過高

• 某些實支實付的損失率已超過 100%（賠出去的比收進來的多），保險公司只好停售舊商品、推出新版本並調高費率。

3. 避免逆選擇

• 健康的人可能退保或不加保，留下高風險族群，進一步推高平均理賠金額。

前陣子在臉書瘋傳的頸椎手術醫療帳單，住院 4 天，即使有健保給付，但因選擇自費治療，出院時的帳單是令人咋舌的 86 萬元。因此多張的實支實付在這樣的情況下，未必能滿足最大的幫助，所以強烈建議在規劃實支實付險時應盡量拉高保額，而非執著回不去的多張實支。

實支實付醫療險的保額建議，沒有一個固定的「地板線」數字，因為每個人的需求、健康狀況和經濟能力都不同。然而，可以根據不同的考量點，提供一個評估與建議的基礎，讓讀者判斷自己所需的保額。

參考目前市場常見保額：

• 基本保障型： 許多保險公司提供的基本方案，住院醫療費用限額大約在 10 萬至 20 萬元 之間。這類保額適合預算有限，或已有足夠儲蓄應付較大額醫療費用的人。
  
  
• 中階保障型： 這是目前多數人的選擇，住院醫療費用限額大約在 30 萬至 50 萬元 之間。這個保額區間足以應對大部分的住院手術、自費醫材和病房費，提供較好的醫療品質。
  
  
• 高階保障型： 若對醫療品質要求高，或家庭有重大疾病病史，可以考慮將住院醫療費用限額拉高到 60 萬至 80 萬元，這類保額能完整涵蓋高單價醫材和新式療法，例如癌症治療、達文西手術等，在發生重大醫療需求時，提供更全面的保障，因法規和商品限制，可規劃醫療實支+自負額以達到此保額。

1. 為什麼不是多張？

• 多張實支實付可能因條款限制而不能完全疊加賠付。
  
  
• 重複持有增加繳費壓力，漲價時負擔更沉重。
  
  
• 理賠流程複雜，時間成本高。
  
  

2. 保額買高的好處

• 一張保單的單次與年度上限高，涵蓋大部分醫療支出。
  
  
• 理賠單純，減少文件重複送件。
  
  

3. 搭配其他醫療保障

• 重大傷病險、癌症險、住院日額險等，作為實支實付的補充，降低財務缺口。
  
  

4. 檢視現有保單

• 清點每張保單的實支實付額度，選擇保留保障範圍大、保額高、條款新穎的，刪除重複性高的。
  
  

5. 保持警覺心，理賠需正當使用

• 避免把實支實付當「賺錢工具」，養成有憑證、符合必要性才送件理賠的習慣，才能共同維持制度永續。
  
  

面對實支實付醫療險的漲價與理賠爭議，我們不應將其視為單一保險公司的惡意行徑，而是醫療環境變遷、人口結構老化與制度運作下的必然結果。醫療科技的進步帶來更佳的治療效果，卻也推高了自費項目的費用，導致保險公司的理賠成本隨之攀升。而部分理賠亂象，如過度理賠與缺乏「必要性醫療」觀念，更加速了保費調漲的速度。

因此，身為保戶，正確的投保策略至關重要。我們應摒棄「不用白不用」的投機心態，將保險視為風險保障，而非「回本工具」。規劃保單時，應以「保額要買高，不是買多張」為原則，確保單一保單的保障額度足以應對高額醫療支出，並搭配其他險種如重大傷病險、癌症險，以建立更全面且穩固的保障網。

唯有保戶與保險公司共同維持制度永續，才能讓這份保障發揮其應有的價值。